청년 일경험 프로그램 참여 신청서
1. 사업장 현황
사 업 장 명				대 표 자 명
사업자등록번호 (법인번호)				고용보험 사업장관리번호
연 락 처
소 재 지
주 된 업 종				고용보험 피 보 험 자 수				명
기업구분		[ ] □ 중소기업 □신기술·신성장유망기업□강소기업·청년친화강소기업□우수벤처기업 □우수 중소기업(경영혁신형․기술혁신형 중소기업) □사회적기업□ 기타 중소기업 [ ] □ 중견기업 [ ] □ 대기업 [ ] □ 기타(비영리 법인 등)
회사 소개 및 주요사업
체험 프로그램 참여 이력		참여사업명	참여기간				주관부처(기관)
2. 담당자 정보
담 당 부 서				담 당 자 명
전 화 번 호				이 메 일
3. 운 영 계 획
일경험 유형		□ 기업탐방형 일경험형 □ 프로젝트형 □ 인턴형 □ ESG 지원형
일경험 기간 (참여자 기준)		□ 기업탐방형 일경험형 [ ] 일 □ 프로젝트형[ ] 개월 □ 인턴형 [ ] 개월 □ ESG 지원형 [ ]
수행업무(직무)		국가직무능력표준(NCS) 세분류 참조하여 작성
참여자 자격요건		(해당업무가 별도 자격 등 필요한 경우) □ 없음, □ 있음[ 자격내용 ]
체험 형태		1주 일, 1일 시간		체험비(인턴형)				원
□청년 일경험 프로그램□ 사업 참여를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
					신청인 (대표자)				(서명 또는 인)
(사)고양시기업·경제인연합회 귀하
첨부서류	1. 참여자격 확인 서류(사업자등록증 또는 고유번호증, 강소기업 확인서 등) 2. 운영계획서(인턴형)

인턴형 일경험 운영 계획서
■ 참여기업 기본 정보
기업명					사업자등록번호
대표자명					종업원 수
사업장주소	(본사)
	(일경험)
홈페이지
기업 소개 (간략히)
담당자	부서명					성명			직위
	전화번호					이메일
■ 참여청년 선발 요건
최종학력	고졸 이상( ), 대졸 이상( ), 대학원졸 이상( )
요구역량	전공
	지식/기술
	OA			무관( ), Word( ), Excel( ), Power Point( ), 한글( ), 기타( )
	외국어			무관( ), 영어( ), 중국어( ), 일어( ), 기타( )
기타사항	- 우대사항

■ 일경험 프로그램

기   간

직   무

근무부서

일경험

조  건

- 근무 요일 및 시간

요일	일	월	화	수	목	금	토	소계
근무여부	X	O	O	O	O	O	X	5일
근무시간	0	5	5	5	5	5	0	25시간

- 근무 시간 (휴게시간 1시간 포함) :

- 수당 : 주35만원, 월 140만원(단, 출석률에 따라 변동가능)

주요

업무

-

주차별

업무

1주차

2주차

3주차

4주차

5주차

6주차

7주차

8주차

기업멘토

부서명

성명

직위

<참여기업용>

확 인 서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 신청기업 개요

사업장명		대표자명
소재지		사업자등록번호

■ 확인내용

확인사항
① 참여 신청 직전 월말 기준 고용보험 피보험자수 10인 미만 기업	［ ］예 ［ ］아니오
①-1.「벤처기업육성에 관한 특별조치법」에 따른 벤처기업,「기술혁신형 중소기업 제도 운영규정」,「경영혁신형 중소기업 제도 운영규정」에 따른 경영혁신형 및 기술혁신형 중소기업, 「사회적기업 육성법」에 따른 사회적 기업 * 10민 미만 기업 참여 가능	［ ］예 ［ ］아니오
② 소비･향락업 등에 해당하는 업종 ※ 「중소기업 인력지원 특별법」 제3조 및 시행령 제2조,｢청소년보호법｣ 제2조제5호, ｢풍속영업의 규제에 관한 법률｣ 제2조, ｢사해행위 등 규제 및 처벌 특례법｣ 제2조에 해당하는 업종 ex) 단란주점업, 유흥주점업, 노래연습장업, 비디오감상실업, 게임제공업, 무도장운영업, 목욕장업, 숙박업, 복권발행업, 기타 갬블링 및 베팅업 등	［ ］예 ［ ］아니오
③ 임시 및 일용 인력 공급업 또는 근로자 파견업에 해당하는 사업	［ ］예 ［ ］아니오
④「근로기준법」제43조의2에 따라, 임금 등을 체불하여 명단이 공표된 사업장(사업주) ※ 확인방법: 고용노동부 홈페이지 → 정보공개 → 체불사업주 명단 공개	［ ］예 ［ ］아니오
⑤「산업안전보건법」제10조에 따라, 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장(사업주) ※ 확인방법: 고용노동부 홈페이지 → 정보공개 → 사전정보공표목록 → 산재예방/산재보상 → 사업장의 산업재해 발생 건수 등 공표	［ ］예 ［ ］아니오
⑥「초․중등교육법」 및 「고등교육법」에 따른 학교	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 직장 내 괴롭힘과 관련하여 ’22~23년 기간 중 과태료 처분을 받은 사업장(사업주)	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 청년일경험지원사업 참여기간 중 참여 제한사유 발생 시 즉시 운영기관에 이 사실을 고지할 것을 확인합니다.	［ ］예 ［ ］아니오
▶ (유의사항) 사업주(대표자)의 배우자, 직계존속, 비속에 해당하는 자의 일경험 참여 제한 ［ ］확인

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령, 약정해지, 재참여 제한 등의 불이익 조치를 받을 수 있음을 확인합니다.                                              ［  ］예    ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

(사)고양시기업·경제인연합회  귀중

인턴형 일경험 종합 보고서
이 름		생년월일	. . .
전화번호		성 별
참여기업명
부서		직 무
일경험 기간	2024. . . ~ 2024. . . ( 주)
■ 주간 현황
1주차
2주차
3주차
4주차
5주차
6주차
7주차
.
..
...
■ 일경험 결과 및 소감

인턴형 일경험 멘토 보고서
■ 참여기업정보
기업명				전화번호
사업장주소
일경험 기간
■ 멘토 정보
성명				부서
전화번호				이메일
■ 멘티 명단
연번	성명		근무 부서	멘토 활동 내역
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인턴형 일경험 실시보고 (실시 후 5일 이내 제출)

사업장 현 황	사업장명			대표자명
	소재지
	업종			피보험자수
담당자 정 보	담당부서			담당자명
	전화번호 (팩스번호)			이메일
* 담당자는 프로그램 전담인력을 의미하며 1인당 청년 참여인원 10명 이하로 제한 (프로그램의 참여인원이 10명 이상인 경우 각 각의 담당자 명단 제출)
프로그램	프로그램명			직무분야
	프로그램 내용
	프로그램 기간
	장소(소재지)
	참여인원
참여자 명단	성명	생년월일	성별			참여일 ( 년 월 일)				연락처
위와 같이 『청년 일경험 지원사업(인턴형 일경험)』의 실시현황을 통보합니다.
2024년 월 일
					확인자 (대표자)				(서명 또는 인)
(사)고양시기업·경제인연합회 귀하