검사유형 (○ 체크)      PCR    /    신속진단

코로나바이러스감염증-19 역학조사서(선별진료소용)

조사담당자		조사일시	2020년 월 일	인지경로(기관)	파주시보건소

1. 조사대상자 인적사항
1.1 성명		1.2 주민등록번호	성별	◯ 남 ◯ 여
1.4 국적	◯국내 ◯국외 ( )	1.5 거주지
1.6 연락처		1.7 직업 (직장명, 학교명)

2. 특이사항 및 문의사항 : 정확하게 작성해 주세요

1) 본인 희망 :

2)확진자 누구와 접촉 했습니까 :

3) 확진자와 접촉한 일시 및 방문장소를 적어주세요 :

4) 검사의뢰서를 발급받은 병원을 적어주세요 :

5) 기타 (문자 및 전화 등 받은 내용)적어주세요

3. 임상증상 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
3.1 최초증상	□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
3.1.1 발현 일시	년 월 일 시
3.1.2 발현 장소	○ 입국 전(장소 : ) ○ 비행기 내 ○ 입국 후 (장소: ) ○ 기타 ( )
3.2 현재 증상	□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
3.3 해열제 복용여부	○ 예 (복용시간: 월 일 시간 ) ○ 아니오		3.4 흡연여부		○ 예 ○ 아니오
3.5 기저 질환	○ 예 (기저질환: ) ○ 아니오	3.6 임신 여부		○ 예 ( 주) ○ 아니오

4. 기타 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
확인사항	4.1. 입국시 건강상태질문서에 증상 기재	○ 예( ) ○ 아니오	4.4 접촉자	가족( 명) 의료진( 명) 직장( 명) 그 외( 명) * 시·도와 접촉자 범위 및 명단을 확정하여 최종명단 작성 및 보유(서식4)
	4.2 (의료기관) DUR /수진자조회시스템 상 여행력 확인	○ 예 ○ 아니오
	4.3 입국 후 1339 신고 안내 문자메시지 수신	○ 예 ○ 아니오

시도역학조사반 작성란
사례분류	○ 의사환자 ○조사대상유증상자 ○ 사례 ‘미해당’
	역학적 연관성	○ 중국 방문 ( ) ○ 확진환자 접촉 ○ 중국외 지역방문 ( )		임상증상		○ 폐렴 ○ 발열+호흡기증상 ○ 발열 ○ 호흡기증상 ○ 기타( ）
보건소 조치사항(중복기입)	○ 국가지정 입원치료병상 등( )으로 이송 ○ 자가격리 ○ 보건교육
담당 역학조사관			사례분류 일시		년 월 일 시