2024년 공동안전관리자 지원사업 참여 신청서

단체명	예시) OO협의회	대표자명 (생년월일)	홍 길 동 (1900.00.00)
소재지	(00000) 서울광역시 중구 00번길 0000	전화번호 (FAX)	02-0000-0000 (02-0000-0000)
사업자(단체) 등록번호	000-00-00000	단체 설립일	0000.00.00.
신청지역 (수행희망)	( ) 광역본부 /지역본부 /지사	채용인원 (예정)	00명 (신규채용 00명, 직원전환 00명)
참여단체 현황	협회·단체 등 유형			채용인원(예정) 현황
	□ 한국경영자총협회 소속단체 □ 중소기업중앙회 소속단체(연합회, 사업조합 등) □ 전국 산업단지경영자연합회 □ 전국 산업단지관리기관협의회 □ 전국 상공회의소 □ 기타 협회·단체 등( 직접기재 )			□ 산업안전 실무 2년 이상: 00명 □ 관리감독자 경력 1년 이상: 00명 □ 산업안전 관련 자격증* 보유: 00명 * 산업안전기사, 산업안전산업기사, 전기안전기술사, 화공안전기술사, 기계안전기술사, 산업안전지도사(전기안전, 화공안전, 기계안전)에 한함
2024년도『공동안전관리자 지원사업』을 수행하고자 공모 참여를 신청합니다. 2024년 월 일 단 체 명 : 대 표 자 : (직인) 한국산업안전보건공단 00광역(지역) 본부장 귀하
▶ 첨부 서류 붙임 1. 사업계획서 및 단체(사업자) 등록증 또는 단체 증빙서류 각 1부 .

※ 신청지역은 사업 수행을 희망하는 공단 일선기관명【광역본부, 지역본부, 지사로 구분】

개인정보 수집․이용에 따른 고지내용

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 사업 참여자 확인 및 지원대상 심의

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 대표자 성명, 연락처(전화번호 또는 휴대폰번호), 생년월일

3. 개인정보의 보유․이용 기간 : 10년

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.  동의 거부시 공동안전관리자 지원사업 참여가 제한이 될 수 도 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함       □ 동의하지 않음

[별첨 2] 사업계획서 및 증빙자료

□ 기본현황

단체명	예시) OO협의회	대표자명 (생년월일)	홍 길 동 (1900.00.00)
소재지	(00000) 서울광역시 중구 00번길 0000	전화번호 (FAX)	02-0000-0000 (02-0000-0000)
사업자(단체) 등록번호	000-00-00000	단체 설립일	0000.00.00.
조합원수 (회원사수)	최초(설립일 기준)	00000명/ 000개사
	현재(서류 제출일 기준)	00000명/ 000개사
신청 지원금 (운영비 80%)	예시) 60,000,0000원
임원 현황	(대표) 홍길동 (oo이사) 홍길순 (oo이사) 홍길석 (oo이사) 홍길태.............
조직도	그림첨부

□ 주요 활동연혁 및 공동사업 현황

총회 개최 현황 (’22년~’23년)	주요안건 내용
2022. 00. 00.	예시) 조합비 인상 및 신규 사업에 대한 참여여부 결정 투표 등....
2022. 00. 00.
2022. 00. 00.
2023. 00. 00.
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.

’23년 공동사업명	수익금액(천원)	발주처	사업내용
총 합 계	500,000천원	-	-
00산업단지 녹지조성사업	100,000천원	00시청	예시) 00산업단지 내 녹지조성사업 수행
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□ 인력 운영계획 및 지원금액

연번	성명	생년월일	자격구분	지원금액* (천원)
1	예시)김동일	1980.1.10	관리감독자 1년이상
2	예시)김동이	1983.7.10	산업안전실무 2년이상
3	예시)김동삼	1989.8.15	산업안전기사
4	예시)채용예정	-	-
5
6

* 지원금액은 운영비용의 80% 임

□ 사업추진 세부계획(분량 제한 없음)

1. 참여 개요 및 사업 필요성(휴먼명조 14p, 글간격 130~160% 준수)

<필수 작성>

협회·단체 등 소속지역	0000시 0000군	주요 업종	예시) 금속제품 제조업
협회·단체 등 회원사(개소)	0000개소	회원사 근로자수(명)	총 0000명
공동안전관리자(1인)당 관리 회원사(개소)		0000개소

□ 내용 작성(① 신청지역의 산업 특성분석, ② 사업 추진방향 및 목표설정, ③ 사업의 필요성)

※ 중고딕(12P)

2. 공동안전관리자 사업추진계획 및 직무수행 세부내용(휴먼명조 14p, 글간격 130~160% 준수)

□ 내용 작성(① 공동안전관리자 운영 세부내용, ② 채용계획, ③ 직무 및 역할)

※ 중고딕(12P)

3. 근로환경, 교육훈련, 복지제도 등 운영내용(휴먼명조 14p, 글간격 130~160% 준수)

□ 내용 작성(① 공동안전관리자 근무여건, ② 교육훈련계획, ③ 복지제도 운영)

※ 중고딕(12P)

[별첨 3]  공단 일선기관 소재지 및 관할구역

공단 일선기관 소재지 및 관할구역

기 관	소 재 지	관 할 구 역	지방노동관서
서울광역본부	서울특별시	서울특별시 중구·종로구·동대문구·서초구·강남구·용산구·마포구·서대문구 및 은평구	서울지방노동청, 서울강남·서울서부지청
강원지역본부	춘 천 시	강원도 춘천시․원주시․홍천군․인제군․화천군․양구군 및 횡성군, 경기도 가평군	강원․원주지청
서울남부지사	서울특별시	서울특별시 영등포구·양천구·강서구·관악구·구로구·금천구 및 동작구	서울남부·서울관악지청
서울동부지사	서울특별시	서울특별시 성동구·광진구·송파구·강동구·중랑구·노원구·강북구·도봉구 및 성북구	서울동부·서울북부지청
강원동부지사	강 릉 시	강원도 강릉시․속초시․동해시․태백시․삼척시․양양군․고성군․영월군․정선군 및 평창군	태백․강릉지청, 영월출장소
부산광역본부	부산광역시	부산광역시	부산지방노동청, 부산동부․부산북부지청
울산지역본부	울산광역시	울산광역시	울산지청
경남지역본부	창 원 시	경상남도(경상남도 김해시․밀양시․양산시 제외)	창원․진주․통영지청
경남동부지사	양 산 시	경상남도 김해시․밀양시․양산시	양산지청
광주광역본부	광주광역시	광주광역시, 전라남도 나주시․화순군․곡성군․구례군․담양군․장성군․영광군 및 함평군	광주지방노동청
전북지역본부	전 주 시	전라북도 전주시․남원시․정읍시․장수군․임실군․순창군․완주군․진안군 및 무주군	전주지청
전남지역본부	목 포 시	전라남도 목포시․무안군․영암군․강진군․완도군․해남군․장흥군․진도군 및 신안군	목포지청
제주지역본부	제 주 시	제주특별자치도	광주지방노동청 (제주근로개선과)
전북서부지사	군 산 시	전라북도 익산시․김제시․군산시 및 부안군․고창군	익산․군산지청
전남동부지사	여 수 시	전라남도 여수시․순천시․광양시 및 고흥군․보성군	여수지청
대구광역본부	대구광역시	대구광역시 중구․동구․북구․수성구, 경상북도 영천시․경산시 및 청도군, 군위군	대구지방노동청
경북지역본부	구 미 시	경상북도 구미시․김천시․영주시․상주시․문경시․안동시․칠곡군 석적읍 중리 구미국가산업단지 및 봉화군․예천군․의성군․영양군․청송군	구미․영주․안동지청
대구서부지사	대구광역시	대구광역시 서구․남구․달서구․달성군, 경상북도 칠곡군(석적읍 중리 구미국가산업단지 제외)․고령군 및 성주군	대구서부지청
경북동부지사	포 항 시	경상북도 포항시․경주시 및 영덕군․울릉군․울진군	포항지청
인천광역본부	인천광역시	인천광역시	중부지방노동청, 인천북부지청
경기지역본부	수 원 시	경기도 수원시․용인시․화성시	경기지청
경기북부지사	의 정 부 시	경기도 의정부시․동두천시․구리시․남양주시․양주시․포천시․연천군 및 강원도 철원군	의정부지청
고양파주지사	고 양 시	경기도 고양시 및 파주시	고양지청
경기중부지사	부 천 시	경기도 부천시 및 김포시	부천지청
경기서부지사	안 산 시	경기도 광명시․안양시․과천시․의왕시․군포시․안산시 및 시흥시	안양․안산지청
경기동부지사	성 남 시	경기도 성남시․하남시․이천시․광주시․여주시 및 양평군	성남지청
경기남부지사	평 택 시	경기도 평택시․오산시․안성시	평택지청
대전세종광역본부	대전광역시	대전광역시, 세종특별자치시, 충청남도 공주시․논산시․계룡시․보령시 및 금산군․홍성군․서천군․부여군․청양군	대전지방노동청, 보령지청
충북지역본부	청 주 시	충청북도 청주시․진천군․괴산군․보은군․증평군․옥천군 및 영동군	청주지청
충남지역본부	천 안 시	충청남도 천안시․아산시․당진시․서산시 및 예산군․태안군	천안지청, 서산출장소
충북북부지사	충 주 시	충청북도 충주시․제천시 및 단양군․음성군	충주지청